Agente Licenciada en EE.UU.

Andreina Silva - Asesora de Seguros

Hola, soy Andreina Silva. Te guiaré paso a paso para recopilar de forma 100% segura los datos requeridos por el Mercado de Seguros de Salud (ACA / Obamacare 2027). Revisaré personalmente tus subsidios y elegibilidad para darte la mejor cobertura del próximo año.

+1 (786) 828-3212• infoservi@asfadvisers.com

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Familiares y Salud

Autorización y Firma

Paso 1: Datos del Titular Principal

Escribe los datos exactamente como aparecen en tu documento oficial o Green Card. Los campos con (*) son obligatorios.

Datos del Solicitante Principal

Titular que encabeza la planilla del Seguro de Salud

Nombres y Apellidos completos *

Fecha de Nacimiento *

Sexo legal / biológico *

Teléfono *

Correo Electrónico *

Dirección de residencia (Calle, Apto, Ciudad, Estado, Código Postal) *

Estado civil *

Estatus migratorio *

Tipo de documento migratorio *

Número de Seguro Social (SSN) *

Protegido y confidencial para la solicitud oficial de ACA.

Ingreso Anual estimado ($ USD) *

Necesario para calcular los subsidios del gobierno.

Tipo de Empleador / Ingreso *

Nombre del Empleador o Negocio

Cargo u Ocupación

¿Desea cobertura médica en el plan de salud ACA 2027?

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